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Tratamento clínico da hiperplasia prostática benigna. Quando indicar?
Os sintomas do trato urinário inferior (STUI) são bastante frequentes na população idosa. Várias condições urológicas e não urológicas podem contribuir para o desenvolvimento e a progressão dos STUI.
A obstrução prostática secundária à hiperplasia benigna da próstata (HPB) ou às alterações inflamatórias da próstata são as principais causas nos homens.
A HPB tem uma evolução lenta, mas progressiva. O não tratamento resulta em piora dos STUI e pode levar a sérias complicações, incluindo-se a retenção urinária aguda (RUA), insuficiência renal, infecções do trato urinário, formação de cálculos e divertículos vesicais e necessidade de cirurgia. Além disso, os STUI estão associados a um risco maior de quedas, piora significativa da qualidade de vida e depressão.
A lenta evolução da HPB faz com que muitos pacientes se adaptem aos sintomas e, exatamente por isso, acabam por não apresentar queixas clínicas. Eles podem não apresentar STUI e subitamente manifestarem quadro de RUA ou até mesmo retenção urinária crônica, com dano renal e vesical associado. Outra parcela de homens com HPB pode apresentar hematúria macroscópica, infecção urinária ou aumento do PSA, sem que tenham queixas urinárias prévias. Mais de 30% dos homens vão experimentar progressão clínica no curso de 5 anos, caracterizada principalmente pela piora dos sintomas.
Prevalência e o tratamento clínico da HPB
A HPB afeta cerca de 50% dos homens entre 51 e 60 anos; 69% dos homens entre 61 e 70 anos e 79% dos homens entre 71 e 80 anos.
No passado, a cirurgia era a principal forma de tratamento da HPB. Avanços significativos no entendimento da história natural e no desenvolvimento da HPB, como a elucidação do papel da enzima 5 alfa redutase tipo 2 e o advento do tratamento farmacológico para a HPB, mudaram drasticamente a prática clínica urológica e reduziram de forma importante a realização de cirurgias prostáticas no mundo inteiro.
Dentre as classes de medicações disponíveis para a HPB incluem-se os alfa-bloqueadores; os inibidores da 5 alfa redutase; os antimuscarínicos; os beta-3 agonistas e os inibidores da fosfodiestarase 5. Estes medicamentos podem ser usados de forma isolada ou em combinação no tratamento da HPB.
Os alfa-bloqueadores (doxazosina, tamsulosina) e os inibidores da 5 alfa redutase são as medicações mais empregadas no tratamento dos STUI secundários à HPB, e sobre elas estão reunidas evidências científicas mais robustas sobre o tratamento clínico.
Os alfa-bloqueadores ocupam os receptores alfa-1 adrenérgicos nas células musculares lisas do estroma prostático e do colo vesical, inibindo a contração. Dessa forma, determinam uma melhora de 10 a 20% dos STUI. Entretanto, não reduzem o tamanho da próstata e, portanto, não interferem na evolução da HPB.
Em uma parcela significativa destes homens o benefício sintomático inicial não será mantido ao longo do tempo, especialmente naqueles com sintomas moderados e graves ou nos casos de próstatas maiores (40mL ou mais).
Além disso, o retardo em iniciar o tratamento combinado nos pacientes com STUI moderados e severos em mais de 6 meses pode reduzir os benefícios associados aos inibidores da 5 alfa redutase em longo prazo.
Por outro lado, os inibidores da 5 alfa redutase têm o potencial de inibir a progressão da HPB e de diminuir o risco de RUA, modificando a história natural da doença e, consequentemente, diminuindo a necessidade de intervenção cirúrgica na HPB.
HPB x alterações na contratilidade detrusora
Na era farmacológica, a complicação mais frequente associada à progressão da HPB é a piora dos sintomas. A retenção urinária e a necessidade de cirurgia estão relacionadas à idade e a piora progressiva desses incômodos. Entretanto, sabe-se que a deterioração da função vesical é um evento sequencial possível na evolução da HPB, podendo tornar-se irreversível.
A hiperplasia e hipertrofia do detrusor são respostas fisiológicas conhecidas ao aumento da resistência uretral determinado pela HPB, que podem progredir para hiperatividade detrusora ou para um estado de hipocontratilidade detrusora. Esta última condição está associada a um mau resultado após a intervenção cirúrgica e, dada a variedade de sintomas associados a HPB, a identificação precoce da hipocontratilidade pode ser algo difícil de ser feito.
A HPB está associada a um estado de hiperplasia tanto do componente estromal, como epitelial. A enzima 5 alfa redutase e a via de sinalização androgênica desempenham um papel fundamental neste processo. A inflamação crônica, a ação de fatores de crescimento celulares, as vias sinalizadoras hormonais e a presença de comorbidades podem alterar a homeostase prostática e desencadear a evolução clínica da HPB.
Obesidade e síndrome metabólica X HPB
A relação entre obesidade, cintura abdominal, síndrome metabólica e o aumento do volume prostático avaliado por ultrassonografia e ressonância magnética têm sido demonstradas em estudos científicos recentes.
Considerando-se que a prevalência da obesidade continua a aumentar e afeta parcela significativa da população mundial, a relação descrita assume grande relevância. Algumas estratégias de prevenção da HPB podem ser adotadas, incluindo a perda de peso e mudanças no estilo de vida. Além disso, partindo-se da premissa que esta população tem maior risco de progressão da HPB, dado o maior volume prostático e provavelmente um ritmo maior de crescimento da próstata, além de uma maior morbidade cirúrgica, é oportuno intervir precocemente, instituindo-se a terapia combinada nestes pacientes.
O tratamento precoce poderá evitar não só as complicações associadas a HPB, como também poderá dispensar a necessidade de intervenção cirúrgica. Um outro dado que vem reforçar a importância do tratamento precoce é o aumento da expectativa de vida da população, o que irá determinar a necessidade de tratamento de uma parcela maior de homens idosos com STUI e HPB, usualmente com comorbidades, demandando eventuais procedimentos cirúrgicos mais desafiadores.
A dutasterida inibe os dois tipos (I e II) da 5 alfa redutase e tem 45 vezes mais afinidade pelo tipo I e 2,5 vezes mais afinidade pelo tipo II que a finasterida. Como resultado disto, a dutasterida efetivamente inibe a conversão da testosterona em diidrotestosterona mais rapidamente que a finasterida.