Injeção Peniana
O envolvimento da parceria é sempre importante, promove o diálogo e aumenta as chances de sucesso e de satisfação com o tratamento. Muitas vezes o tratamento do problema masculino pode não ser o suficiente para restituir uma vida sexual satisfatória para o casal. Não menos relevante é identificar a necessidade de encaminhar para a terapia sexual.
Classicamente os pacientes que não respondem são candidatos à farmacoterapia intracavernosa. O papel relaxante da prostaglandina E1 (PGE1) e da papaverina no corpo cavernoso é conhecido desde a década de 80. A partir de então, a farmacoterapia intracavernosa. popularizou-se como alternativa eficiente e segura no tratamento da disfunção erétil. Com o advento das drogas orais, a farmacoterapia intracavernosa passou a fazer parte da segunda linha de tratamento. A farmacoterapia intracavernosa está associada a um alto índice de sucesso, ela é efetiva em proporcionar ereções rígidas em cerca de 89% dos homens com disfunção erétil. Não requer integridade nervosa e, portanto, pode representar uma alternativa de tratamento para homens com disfunção erétil de causa neurogênica. É uma ferramenta importante no diagnóstico das causas vasculares da disfunção erétil como também pode fazer parte de protocolos de reabilitação peniana pós-cirurgia pélvica. Os candidatos à farmacoterapia intracavernosa não devem ter condição clínica que curse com aumento da viscosidade sanguínea, já que isto aumentaria a chance da ocorrência de priapismo. Neste grupo incluem-se os pacientes com policitemia, anemia falciforme, leucemia e mieloma múltiplo.
O adequado treinamento e titulação de dose na farmacoterapia intracavernosa são essenciais para prevenir as complicações e aumentar a aderência ao tratamento.
Nós utilizamos preferencialmente a combinação de dois ou de três medicamentos (bimix e trimix), o que aumenta o índice de sucesso por meio de um sinergismo de ação pró-ereção, ao mesmo tempo que se consegue reduzir os efeitos colaterais de doses individuais elevadas. Em situações particulares, acrescentamos a atropina ao trimix, formando o quadrimix. Estas associações não são produzidas pela indústria farmacêutica e necessitam ser manipuladas.
Alprostadil tópico
Uma outra alternativa de segunda linha é o alprostadil na forma de creme a ser aplicado no meato uretral antes das relações sexuais. Nessa formulação ele vem associado a um veículo transdérmico promotor de permeação cutânea de alta performance, potencializando a absorção local e minimizando os efeitos sistêmicos. A proposta é que o alprostadil, uma vez presente na uretra peniana, seja absorvido através do epitélio para o sistema venoso do corpo esponjoso. A partir daí, deve atingir o músculo liso vascular dos corpos cavernosos por via retrógrada, estimulado pela massagem uretral no momento da sua aplicação. É menos efetivo que a farmacoterapia intracavernosa. mas pode ser usado em combinação com os inibidores da fosfodiesterase-5, por exemplo. Pode também ser usado em pacientes com prótese peniana.
Bomba a vácuo
A bomba à vácuo é um dispositivo que é colocado sobre pênis e gera uma pressão negativa em seu entorno. É usada associada a um anel constrictor na base do pênis que deve ser removido após um tempo máximo de 30 minutos. Assim, há um ingurgitamento passivo dos corpos cavernosos e uma redução do retorno venoso, o que permite uma eficiência de até 90% na obtenção de ereção (independente da causa da disfunção erétil).
Os índices de satisfação são bastante variáveis, desde 27 até 94% . Entretanto, a descontinuação é alta, mais da metade dos pacientes abandona o tratamento com o decorrer do tempo. As principais razões para isto são a queixa de dor, presença de equimoses e a incapacidade de ejacular. Seu uso está contraindicado em pacientes com distúrbios de coagulação ou que usam anticoagulantes. O perfil ideal de candidato ao uso da bomba à vácuo é o paciente idoso que atividade sexual infrequente, que tem comorbidades associadas para o qual se deseja evitar o uso de mais uma medicação.
Uma outra aplicação da bomba a vácuo descrita é na preparação de pacientes que serão submetidos ao implante peniano ou como parte integrante de um protocolo de reabilitação peniana após a prostatectomia radical. A utilização diária da bomba a vácuo por 10 a 15 minutos em período anterior a 30 dias do implante foi associada a um aumento médio de 8 mm no tamanho do pênis flácido esticado no dia da cirurgia.
Plasma rico em plaquetas (PRP)
O plasma rico em plaquetas é obtido pela centrifugação do sangue autólogo do paciente com uma extração subsequente de uma fração de plasma contendo de três a sete vezes a concentração média de plaquetas em relação ao sangue normal. O efeito regenerativo do PRP é exercido através da alta concentração de plaquetas, que são ricas em fatores de crescimento (VEGF, EGF, IGF-1, PDGF e FGF). Este fatores seriam os responsáveis pelo estímulo à angiogênese e pelo recrutamento de células tronco.
A injeção intracavernosa de PRP foi investigada em um número bastante limitado de estudos prospectivos e randomizados. Em um estudo randomizado controlado por placebo (Poulios E, Mykoniatis I, Pyrgidis N, Zilotis F, Kapoteli P, Kotsiris D, Kalyvianakis D, Hatzichristou D. Platelet-Rich Plasma (PRP) Improves Erectile Function: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial. J Sex Med. 2021 May;18(5):926-935), 60 pacientes com disfunção erétil vasculogênica leve a moderada foram randomizados para receberem duas injeções de 10 mL de PRP (n=30) ou placebo (n=30). Em 1, 3 e 6 meses de acompanhamento, a taxa de pacientes tratados que relataram uma melhora clinicamente relevante no escore IIEF-EF foi de 69%, significativamente maior no em comparação ao grupo placebo (27%; p < 0,001). No estudo não foram relatados eventos hemorrágicos ou outros efeitos colaterais importantes.
Apesar desses resultados animadores, as evidências disponíveis ainda são insuficientes para fornecer uma recomendação sobre o uso do PRP para o tratamento da disfunção erétil na prática clínica. Ele deve ser considerado como um tratamento investigacional, que só deve ser realizado como parte integrante de investigação clínica.